Orientações e regras de codificação

De Portal da Codificação Clínica e dos GDH

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Tabela de conteúdo

Informação

Codificar é representar a informação existente nos processos clínicos com códigos de um determinado sistema de classificação o qual, actualmente e entre nós, é a Classificação Internacional de Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica (CID-9-MC).

A utilização deste sistema de classificação tem regras que devemos respeitar de modo a ser garantida a conformidade da codificação clínica:


1. Regras da própria ICD-9-CM

São as regras originais incluídas no índice alfabético e na lista tabular da ICD-9-CM e que podemos enumerar:


2. ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting

São as normas oficiais desenvolvidas pelas Partes cooperantes para o desenvolvimento da ICD-9-CM e que dão orientações não só genéricas como também particulares sobre a codificação de situações não contempladas na lista tabular nem no índice alfabético, como sejam, por exemplo,

  • a selecção do diagnóstico principal na obstetrícia ou na SIDA
  • a codificação da hipertensão arterial em doentes com insuficiência renal crónica
  • a codificação da sépsis
  • a utilização dos códigos V
  • a utilização do código mais específico possível[1]

Na página deste Portal da Codificação e dos GDH destinada às Guidelines, ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting encontra-se não só a última atualização destas, que data de Outubro de 2011, mas também as versões anteriores, o que permite fazer um estudo da sua evolução e a identificação das normas que foram sendo introduzidas ou foram alteradas ao longo dos anos.


3. Coding Clinic para a ICD-9-CM

O Coding Clinic for ICD-9-CM é uma publicação da American Hospital Association (AHA) emitida de acordo com as restantes partes cooperantes que complementa a ICD-9-CM e as guidelines com perguntas e respostas, inúmeros exemplos, explicações e orientações.


4. Consensos

Os consensos acordados nas reuniões da equipa de médicos formadores e auditores da ACSS, entidade responsável pelo projecto de codificação clínica nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, valem nas situações não cobertas nas guidelines ou no Coding Clinic ou quando é necessário adequar regras existentes à realidade portuguesa.

Documentos ou registos médicos que devem estar presentes no momento da codificação clínica do episódio e de auditoria (interna e externa).
Regulamento do Gabinete de Codificação e Auditoria Clínica (GCAC)
Auditorias externas à codificação clínica das instituições do Serviço Nacional de Saúde: definição de conformidades e não conformidades.
Esclarecimento sobre a codificação das situações de "Reinternamento ou prolongamento do internamento da mãe ou do recém-nascido (e vice versa) em caso de doença de um deles" e as situações de "Admissões ao hospital da mãe ou bebé como acompanhante".
Esclarecimento sobre a codificação das situações de "Fractura periprotésica" .
Clarificação da codificação das situações de "Insuficiência Respiratória".
Clarificação da codificação das situações relativas aos códigos 430-437 - AVC e aos códigos da categoria 438 - EFEITO TARDIO DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES
Clarificação da codificação das situações de "Insuficiência Renal".
Codificação dos tratamentos antineoplásicos
Documentos ou Registos Médicos que devem estar presentes no momento da Codificação Clínica do Episódio e de Auditoria (interna ou externa).


5. Portal da Codificação e dos GDH

Este Portal comporta um repositório de notas de codificação obtidas de várias fontes, ilustrando-as com exemplos, explicando-as e, muitas vezes, propondo a forma de codificação de situações omissas na ICD-9-CM, nas Guidelines e no Coding Clinic.

Muitas das páginas foram validadas pelos editores de cada área e estão assinaladas deste modo:

A utilização dos conteúdos do Portal deve, por isso, ser feita com critério, não esquecendo que as fontes autorizadas são sempre as instruções da própria ICD-9-CM, as Guidelines e o Coding Clinic e que uma determinada página pode estar ainda em discussão, não ter sido aprovada ou, até, estar desatualizada.


6. Outras

Os hospitais podem ter regras internas, documentadas nos seus planos e regulamentos dos gabinetes de codificação, para outras situações não previstas nas regras anteriores e que não colidam com as mesmas. Podem incluir, por exemplo:

  • a codificação de procedimentos não obrigatórios (hemogramas, análises, e outros MCDT)
  • o número de vezes que um código é repetido quando realizado mais do que duas ou três vezes
  • ...


Hierarquia das regras

As instruções da própria ICD-9-CM estão no topo da hierarquia e valem sobre todas as outras. O próprio Coding Clinic reconhece que "as instruções na ICD-9-CM têm sempre precedência sobre as guidelines"[2] e que o mesmo se passa com as convenções[3].

A seguir estão as ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting. Dentro destas as regras específicas de cada capítulo, como o da SIDA, têm precedência sobre as regras gerais[4]. Nelas se pode ler que "na determinação do diagnóstico principal as convenções da ICD-9-CM, volumes I e II, têm precedência sobre estas guidelines oficiais da codificação"[5].

E, por fim, o Coding Clinic, o qual, sem reservas, afirma que as directivas da ICD-9-CM têm precedência sobre as orientações publicadas no Coding Clinic[6] e [7].


Como consultar o processo clínico

"É útil, num processo mais complicado, anotar numa folha de rascunho as informações que vão sendo recolhidas. Isto evita omissões, permite confirmar condições inicialmente apenas sugeridas, negar outras a princípio prováveis mas entretanto não confirmadas, ordenar os diagnósticos por importância, bem como as complicações e as comorbilidades, os procedimentos cirúrgicos pela sua cronologia, e por último, mas não menos importante, passar finalmente a informação seleccionada e ordenada para a folha de codificação, que assim ficará limpa e sem rasuras."

in: Como codificar um processo clínico


Como identificar e abstrair do processo clínico as informações a codificar

"Codificar implica ler o processo clínico de forma exaustiva após a alta do doente. Desta leitura deve resultar a identificação e a abstracção das condições diagnosticadas no doente e registadas no processo clínico que possam representar diagnósticos e a sua distinção de outras condições, também registadas, mas enquadráveis em sinais e sintomas. A formação do médico permite-lhe, a partir dum registo como, por exemplo, "doente internado por febre nocturna e hemoptises em quem foi diagnosticada tuberculose pulmonar", identificar a tuberculose como um diagnóstico, a febre e as hemoptises como sinais e, em consequência, codificar o diagnóstico de tuberculose, preterindo a febre e as hemoptises. No entanto, a sua formação, experiência e bom senso poderão ainda levá-lo a codificar as hemoptises quando a intensidade destas o justificar, por ultrapassarem o que é habitual e representarem um problema de per se, necessitando de atenção e tratamento específico."

'in: Competência em codificação clínica


Como preencher a folha de codificação

"O preenchimento deste campo deve ser feito da esquerda para a direita, destinando-se a linha para a designação do diagnóstico e as quadrículas para o código. O código alinha à esquerda, e não deve considerar-se o ponto a separar os dígitos."

in: Normas para o Preenchimento da Folha de Admissão e Alta - IGIF, 2001


Referências

  1. Conditions that comprise COPD and Asthma: ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting Page 40 of 107. Chapter 8: Diseases of Respiratory System (460-519). a. Chronic Obstructive Pulmonary Disease [COPD] and Asthma
  2. Clarification of Pain Codes. Coding Clinic, 2nd Quarter 2007, p.13-15
  3. Conventions for the ICD-9-CM. Coding Clinic, 4th Quarter 2002 p.122-126
  4. Respiratory failure due to Pneumocystis carinii due to AIDS. Coding Clinic, 1st Quarter 2003
  5. ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting: Section II. Selection of Principal Diagnosis, p.86
  6. Postoperative anemia - guidelines. Coding Clinic, 2nd Quarter 1992 p.15-16
  7. Coding Clinic vs. coding guidelines: Which takes precedence?


Ver também


Datas da criação e da última modificação significativa desta página

Página criada em 29-10-2010 por Fernando Lopes

Última modificação em 10-08-2014


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