Codificação clínica

De Portal da Codificação Clínica e dos GDH

2020

Tabela de conteúdo

Definição

Tarefa de atribuição de códigos de um sistema de classificação a cada um dos diagnósticos, situações clínicas, sinais ou sintomas de doenças ou de outras condições mal definidas, registados no processo clínico de internamento, bem como às cirurgias ou intervenções cirúrgicas, tratamentos, exames de diagnóstico e outros, a que o doente tenha sido submetido, e ainda às causas externas de lesão, intoxicação, efeito adverso de fármacos ou complicações de cuidados médicos e cirúrgicos, e às morfologias tumorais.

What is medical coding? Medical codes assign a numeric value to medical diagnoses, procedures and surgery, signs and symptoms of disease and ill-defined conditions, poisoning and adverse effects of drugs, complications of surgery and medical care.


Objectivo

O objectivo da codificação é a recolha da informação clínica em bases de dados, sobre as quais se podem aplicar os algoritmos de pesquisa, consulta, comparação, estatística, etc. que dão resposta a questões de incidência e morbilidade, entre outras, na população a que diz respeito a base de dados.


Sistema de classificação utilizado em Portugal

A Classificação Internacional de Doenças (CID), desenvolvida pelas estruturas da OMS desde há muitos anos, e em especial a 9ª Revisão, publicada em 1975, tem sido largamente utilizada em todo o mundo para as estatísticas de mortalidade e de morbilidade. Serviu também para o desenvolvimento do sistema de classificação dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH). Em Portugal é utilizada a Modificação Clínica da CID-9, ou seja, a ICD-9-CM, em todos os hospitais do SNS; é com base nesta codificação que se agrupam os episódios de internamento dos doentes em GDH. A 10ª Revisão da CID, que data de 1993, começou por ser utilizada em Psiquiatria, devido à rápida divulgação dos códigos desta especialidade, e tem vindo muito lentamente a adquirir o seu lugar na codificação dos diagnósticos clínicos. Na sequência de algumas acções de formação para os médicos das Administrações Regionais de Saúde (ARS), tem sido usada para codificar a transmissão de informação entre os Centros de Saúde e os Hospitais. No Diário da República de 21 de Julho de 1997 ficou estipulado que a ICD-10 fosse utilizada em Portugal "para utilização no âmbito do Sistema Estatístico Nacional a partir de 1 de Janeiro de 1998", mas por não ter ainda existido formação para os codificadores, nem adaptação das aplicações informáticas de recolha nos hospitais, nem tão pouco a disponiblização de agrupadores (em GDH), não começou ainda a codificar-se pela ICD-10 nos hospitais do SNS.


Os médicos como codificadores

1. Porque se escolheram médicos para codificar em vez de outros profissionais (administrativos)?

Nos EUA a codificação exige formação académica e profissional específica[1]. Em Espanha é realizada por enfermeiros. E em Portugal por médicos.

Houve uma razão histórica para se convidarem médicos para a actividade da codificação clínica: o projecto de implementação dos GDH em Portugal, na década de 80, precisava de resultados imediatos e não havia tempo para formar pessoal administrativo sem formação básica em medicina. Havia médicos em internato prolongado de policlínica (o que se chamava, na altura P1, P2, P3, P4, P5...) após a sua licenciatura, à espera de colocação nos hospitais. Foi fácil chamá-los e pô-los a codificar com uma formação de duas semanas. Além do mais os médicos podiam continuar a realizar as suas tarefas normalmente, dedicando apenas uma parte do seu tempo à codificação. Uma circular normativa dessa altura faz um bom historial desta fase de arranque[2].


2. Que formação inicial existiu?

Só durante o ano de 1988 houve sete cursos de formação. Dotados destes formandos, os hospitais começaram a codificar em Janeiro de 89 todas as altas. No decorrer desse ano houve mais três cursos e, em 1991, outros dois[3].


3. Todos os médicos formados em classificação pela ICD-9-CM ficaram a codificar?

Alguns médicos frequentaram as formações para conhecerem a ICD-9-CM e não ficaram a codificar nos hospitais. E com o decorrer do tempo, dos médicos que fizeram codificação, vários abandonaram essa tarefa 'administrativa' porque se dedicavam a uma medicina como uma actividade exigente que não deixa tempo de sobra para quem se dedica verdadeiramente à profissão. Mas alguns médicos mantiveram esta actividade em paralelo com a prática da medicina e outros dedicaram-se à codificação mesmo a tempo inteiro por razões várias.


4. Como evoluíram os cursos de codificação?

As formações iniciais foram dadas por uma professora americana, Sheryl Rimer[4] com tradução simultânea (um luxo para a época). Ela própria trouxe dos EUA vários caixas com livros da ICD-9-CM.

Um grupo dos formandos iniciais tornou-se monitor nos cursos seguintes e passou a assegurar esta formação.

Os cursos foram progressivamente sendo aperfeiçoados e passaram a utilizar materiais de referência, inicialmente não disponíveis, com o resultado duma maior normalização e rigor. É de referir o Coding Clinic, o livro da Faye Brown e as ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting.


5. A codificação realizada por médicos corre o risco de ser subjectiva?

Durante as formações em codificação clínica é habitual acontecerem discussões relacionadas com o pensamento médico em confronto com as regras de codificação (materializadas desde há já alguns anos nas guidelines). Uma parte importante destas normas, desenvolvidas por quatro partes cooperantes entre as quais está o Medicare, tem a ver com a selecção do diagnóstico principal. E o seu objectivo é adequar a codificação a um sistema de financiamento, o que nem sempre coincide com os conceitos de etiologia (origem das doenças), de causalidade (entre doenças e sinais ou sintomas) ou de hierarquia relativa entre doenças simultâneas e os diferentes tratamentos que exigem.

E o conflito resulta então entre a formação básica em medicina, que aponta para uma causalidade etiológica, e as normas que tendem a classificar as situações de acordo com critérios em que pesam muito os custos. Por exemplo, quando um doente é internado para fazer quimioterapia a 'admissão para quimioterapia' é o diagnóstico principal e o tumor é um diagnóstico adicional. E se internamento for para estudo ou tratamento cirúrgico do tumor será este último o diagnóstico principal. Mas na mente do médico (antes de ser codificador) esta separação não é evidente e o tumor seria o diagnóstico principal em todos os casos.

Não será lícito alegar 'subjectividade' na codificação feita por médicos, se se respeitarem as normas. Elas são objectivas e permitem classificar sempre da mesma maneira a mesma situação, ao longo do tempo, entre os vários profissionais e as diferentes instituições (hospitais).


6. E como se pode vigiar e garantir uma codificação objectiva?

Havendo normas há lugar a auditoria. Com a nomeação ou contratação de auditores internos e a realização de auditorias há possibilidade de acompanhamento, detecção de falhas, de desvios ou mesmo de abusos. E havendo detecção de erros há obrigação de os corrigir.

Depois entra em cena a auditoria externa através da qual o pagador (actualmente a Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS) [5]) garante que a codificação respeita as normas aplicáveis e impõe sanções sobre os desvios detectados.


7. E o factor humano?

No centro desta actividade está o (médico) codificador. É uma actividade humana e, como todas as outras, está sujeita a influências várias, internas e externas. Há as pressões dos serviços que procuram fazer valer a sua 'produção' cirúrgica (mesmo quando os procedimentos não são considerados cirúrgicos pela CID), da facturação (codificar mais para facturar mais), das companhias de seguros (que devolvem facturas por não aceitarem o GDH resultante da codificação e do agrupamento efectuados), dos cirurgiões da produção adicional (que recebem à peça por GDH), etc. Se o codificador seguir o seu código de ética, ou de conduta e, ele próprio, não for uma parte interessada (são possíveis as situações de conflito de interesses) estará imune a todas as influências e desempenhará as suas tarefas segundo as normas.


8. Há lugar para aprendizagem, formação e melhoria pessoal?

A codificação é uma actividade que também exige actualização, formação continuada e investigação. Os manuais e as normas não respondem a muitas situações da vida real para as quais não existe um código específico ou uma norma orientadora. Nestes casos é necessário estudar o diagnóstico ou o procedimento em causa (recorrendo muitas vezes a livros de medicina ou de cirurgia) e tentar enquadrá-lo no capítulo / secção / categoria / subcategoria / subclassificação mais adequadas. Por vezes isso implica discussão e estabelecimento de consensos (foi este um dos motivos para a criação do Portal da Codificação e dos GDH).

Os cursos de 'reciclagem' são também uma forma de actualização. Neles se discutam problemas e situações mais complexas, já fora do âmbito da formação inicial, e se apresentam alterações e novidades, se respondem a dúvidas e se consolidam conhecimentos previamente adquiridos.

A assinatura de newsletters, a frequência de fóruns de codificação, a participação nas reuniões da equipa dos formadores e auditores, em seminários e, agora, no Portal da Codificação e dos GDH, constituem também oportunidades de formação e aperfeiçoamento pessoal.


9. Poderemos vir a ter especialistas e peritos de codificação clínica?

À medida que a codificação for cada vez mais realizada com empenho e seriedade será respeitada pela comunidade e o seu produto utilizado como peça fundamental nos registos médicos electrónicos e na investigação epidemiológica. A Ordem dos Médicos já foi sensibilizada para a possibilidade de se criar uma Competência em codificação clínica. Se esse objectivo for alcançado (e sê-lo-á se os codificadores se unirem e empenharem) haverá lugar a um curriculum, certificação, reconhecimento e atribuição de competências. Competências essas que será necessário manter através de acções ainda a determinar.

Que se ganhará com isso? Melhores oportunidades profissionais, melhor remuneração e, acima de tudo, o reconhecimento por parte da comunidade duma actividade que aguarda o seu lugar não só no mundo do trabalho (talvez até com uma uma carreira) como também no mundo académico (para os interessados).


10. Quais os cursos disponíveis em Portugal?

A formação em ICD-9-CM em Portugal é da responsabilidade da ACSS, estando disponíveis as seguintes formações:


Referências

  1. Certified Coding Specialist (CCS)
  2. Circular Normativa Nº 1/89
  3. História dos cursos de formação em ICD-9-CM e listas dos formandos
  4. Sheryl Rimer, MPH, RHIA - HIM consultant/PM - extensive international & US academic medical center experience, Greater Boston Area
  5. Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS)


Ver também


The medical coder must be detail-oriented and exhibit a high degree of accuracy and a working knowledge of medical terminology, anatomy, and physiology. In addition to the responsibilities described above, the medical coder must maintain current knowledge of medical coding rules and regulations pertaining especially to medical coding compliance and reimbursement and must integrate changes into the medical practice. The medical coder has an ongoing responsibility to educate health professionals regarding updates in coding rules and guidelines and to teach them how to provide accurate and detailed documentation of each patient encounter.


Health Care Careers Directory 2010-2011: Medical Code


Autor

Lopes, Fernando


Data de criação e da última modificação significativa

Página criada em 29-01-2010 por Fernando Lopes

Última modificação em 16-01-2013


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